鶴田町子ども医療費給付申請書

年　　月　　日
　　　鶴田町長　　　　殿
住所　鶴田町大字　　　　　　　　　　　
（保護者）　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　鶴田町乳幼児医療費給付条例第４条の規定により下記のとおり申請します。
対 　象 　者 　氏 　名	生年月日	受給資格証番号	
男
女	年　　月　　日	鶴田町第　　　　　　　号	
保険証記号・番号	記号	　	保険種別	　	
	番号	　	保険者名	　	
支払金融機関	銀行　　　　支店	口座番号	　	
　（※口座振込は、保護者と口座名義人が同じであること。）

医療機関証明欄	保険診療
総点数
（入院時食事療養費を除く。）	入院　　　　　点	他法負担	点　	一部負担受領額	
		外来　　　　　点				
		点（円）			点　　　　円	
	　　上記の一部負担金を受領したことを証明する。	
	　	医療機関等の所在地・名称開設者氏名	印　　	

一部負担額Ａ	附加給付金Ｂ	受給者負担額Ｃ	給付決定額（Ａ－Ｂ－Ｃ）	日数	
通院	　	　	　	　		
入院						
※　太枠内は、申請者が記入してください。

通院	～		
入院	～		
合計	～