第５号様式（第６条関係）
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	 　　　　　　 鶴田町指定排水設備工事業者継続指定申請書

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
 　鶴　田　町　長　　殿

 　　　　　　　　　　　　　　 住　　　所
 　　　　　　　　　　　申請者 名　　　称
 　　　　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　 　　　㊞

 　　鶴田町指定排水設備工事業者として、引き続き指定を受けたいので承
 　認下さるよう、鶴田町指定排水設備工事業者規則第６条第２項の規定に
 　より関係書類を添えて申請します。
 　　　　　　　　　　　　　　　　記	
	すでに指定を受けた
年月日及び指定番号
	令和　　年　　月　　日　　指定第　　　　号	
	
  営

  業　　

  所

	

		
 名　　　　称
	
　　　　　　　　　　　　　　　　電話

 

	
	
責技

　術

任者
	住　　　　　　　 所	氏　　　名		
		　　　　　　　　　　　　　　　

	 　　　　　

 　年　月　日第　  号

  配
　
  管

  工
  	　　　　　　　　　　　　　　

	　　　　　

　 年　月　日第　  号
	
		 　　　　　　　　　　　　　　

	　　　　　

   年　月　日第　  号

 　　
  添　　
  付

  書
 　　
  類

１　申請者（法人の場合は代表者）の住民票又は外国人登録済証明書及　
び身分証明書
２　法人に係る商業登記簿謄本及び定款の写し（ただし、指定工事業者　
の指定を受けようとするものが、法人の場合に限る。）
３　印鑑証明書
４　工事経歴書
５　営業所の平面図及び付近見取図
６　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類
７  直前１年の町税、県税及び国税の納税証明書
８　その他町長が必要と認める書類	
	
上記の申請に基づき次のとおり決定してよろしいか。
	
通知
	
年　月　 日
	
	町　 長	副町長	課　長	班　長	係	決裁	年　月　 日	
	
 　　　
	
　　　
	
　　　
	
　　　
	        
　　　  　　　
	
起案
	
年　月　 日
	
		□指定する　　　　　□指定しない