様式第７号（第８条関係）
鶴田町ひとり親家庭等医療費給付申請書
　　令和　　年　　月　　日
鶴　田　町　長　　殿
　　　　　　申請者　住所　鶴田町大字
氏名                              ㊞
令和　　年　　月分の医療費の給付を申請します。
受診者氏名	生年月日	受給者証番号	
男
女	昭・平・令　　年　　月　　日	鶴田町　　第　　　　　　　　　　　号	
保 険 証
記号番号	記号	保険種別	政・組・船・共・国	
	番号	保険者名	　	
支払金融機関	　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　店	口座番号	

保険医療機関証明欄	保険診療
総点数
（入院時食事療養費を除く）	入院　　　　点	他法
負担
点	一部負担受領額	
		外来　　　　点		点　　　　　　円	
		　　　　点(円)			
	入院食事療養費入院日数	日	１日当りの標準負担額	円	標準負担受領総額	円	
	
上記の一部負担金及び標準負担額を受領したことを証明する。
	
	                      医療機関等の
　　　　　　　　　　　所在地・名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　院長氏名	

　　　　　　　　　　　　　印	

調剤
薬局
証
明
欄	
調剤報酬点数
	
　　　　　　点
	
一部負担受領額
	
　　　　　点　　　　　　 円

　上記の一部負担金を受領したことを証明する。
　　　　　　保険薬局の
　　　　　　所在地・名称

　　　　　　開設者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

一部負担額Ａ	標準負担額Ｂ	付加給付金Ｃ	受給者負担額Ｄ	給付決定額（Ａ＋Ｂ－Ｃ－Ｄ）	
　	　	　	　	　	
※太枠内は申請者が記入してください。